Dr Malin SvenssonDosering
Enheter av botulinumtoxin är inte utbytbara mellan olika produkter. Doser som rekommenderas i Allergan-enheter skiljer sig från andra botulinumtoxinberedningar. Kronisk migrän bör diagnostiseras av, och Botox bör endast administreras under överinseende av neurologer som är experter på behandling av kronisk migrän.
Äldre patienter
Ingen särskild dosjustering krävs vid behandling av äldre. Initial dosering ska inledas med den lägsta rekommenderade dosen för den aktuella indikationen. Vid upprepade injektioner rekommenderas den lägsta effektiva dosen och längsta kliniskt lämpliga doseringsintervall mellan injektionerna. Äldre patienter med en komplicerad sjukdomsbild och annan samtidig medicinsk behandling skall behandlas med försiktighet. Det finns begränsad mängd kliniska data för patienter som är äldre än 65 år och som behandlas med Botox för spasticitet i fotleden och foten efter stroke.
Pediatrisk population
Säkerhet och effekt av Botox vid behandling av enskilda indikationer har inte fastställts för barn och ungdomar under de åldrar som anges i tabellen nedan.
| Blefarospasm/hemifacial spasm | 12 år |
| Cervikal dystoni | 12 år |
| Fokal spasticitet i samband med juvenil cerebral pares | 2 år |
| Spasticitet i övre och nedre extremiteten i samband med stroke | 18 år |
| Kronisk migrän | 18 år |
| Överaktiv blåsa och neurogen överaktiv detrusor | 18 år |
| Hyperhidros i axiller | 12 år (begränsad erfarenhet hos ungdomar mellan 12 och 17 år) |
Viktig information om botoxbehandlingar
Om olika flaskstorlekar av Botox används som del av en injektionsbehandling måste försiktighet iakttas så att korrekt mängd spädningsvätska används för att lösa ett specifikt antal enheter per 0,1 ml. Mängden spädningsvätska varierar mellan Botox 50 Allergan-enheter, Botox 100 Allergan-enheter och Botox 200 Allergan-enheter. Varje spruta ska märkas i enlighet med detta.
Botox får enbart lösas i steril, fysiologisk natriumkloridlösning utan konserveringsmedel (natriumklorid 0,9 % injektionsvätska). Lämplig mängd spädningsvätska (se spädningstabell nedan) ska dras upp i en injektionsspruta.
Denna produkt är enbart avsedd för engångsbruk och all oanvänd lösning ska kasseras. För anvisningar om användning, hantering och destruktion av flaskor hänvisas till avsnitt Hantering, hållbarhet och förvaring.
Spädningstabell för Botox 50, 100 och 200 Allergan-enheters injektionsflaskor för alla indikationer utom blåsstörningar
| Enheter | Injektionsflaska med 50 enheter | Injektionsflaska med 100 enheter | Injektionsflaska med 200 enheter |
| Resulterande dos (enheter/0.1 ml) | Mängd tillsatt spädningsvätska (natriumklorid 0.9%) | Mängd tillsatt spädningsvätska (natriumklorid 0.9%) | Mängd tillsatt spädningsvätska (natriumklorid 0.9%) |
| 20 enheter | 0,25 ml | 0,5 ml | 1 ml |
| 10 enheter | 0,5 ml | 1 ml | 2 ml |
| 5 enheter | 1 ml | 2 ml | 4 ml |
| 2.5 enheter | 2 ml | 4 ml | 8 ml |
| 1.25 enheter | 4 ml | 8 ml |
Överaktiv blåsa: dosering
Det rekommenderas att en injektionsflaska med 100 enheter eller två injektionsflaskor med 50 enheter används för att förenkla beredningen.
Spädningsinstruktioner för två injektionsflaskor med 50 enheter
- Bered två injektionsflaskor Botox 50 Allergan-enheter med 5 ml sterilt fysiologisk natriumkloridlösning utan konserveringsmedel (natriumklorid 0,9% injektionsvätska) i var och en av flaskorna och blanda försiktigt.
- Dra upp 5 ml från var och en av injektionsflaskorna i en 10 ml-spruta.
Denna 10 ml-spruta innehåller nu totalt 100 enheter färdigberedd Botox. Använd sprutan omedelbart efter beredning. Kassera eventuell oanvänd natriumkloridlösning.
Spädningsinstruktioner för en injektionsflaska med 100 enheter
- Bered en injektionsflaska Botox 100 Allergan-enheter med 10 ml steril fysiologisk natriumkloridlösning utan konserveringsmedel (natriumklorid 0,9% injektionsvätska) och blanda försiktigt.
- Dra upp 10 ml från injektionsflaskan i en 10 ml-spruta.
Denna 10 ml-spruta innehåller nu totalt 100 enheter färdigberedd Botox. Använd sprutan omedelbart efter beredning. Kassera eventuell oanvänd natriumkloridlösning.
Spädningsinstruktioner för en injektionsflaska med 200 enheter
- Bered en injektionsflaska Botox 200 Allergan-enheter med 8 ml steril fysiologisk natriumkloridlösning utan konserveringsmedel (natriumklorid 0,9% injektionsvätska) och blanda försiktigt.
- Dra upp 4 ml från injektionsflaskan i en 10 ml-spruta.
- Slutför beredningen genom att tillsätta 6 ml 0,9% natriumkloridlösning utan konserveringsmedel i 10 ml-sprutan och blanda försiktigt.
Denna 10 ml-spruta innehåller nu totalt 100 enheter färdig Botox. Använd sprutan omedelbart efter beredning. Kassera eventuell oanvänd natriumkloridlösning.
Den här produkten är enbart för engångsbruk och all oanvänd beredd produkt ska kasseras.
Urininkontinens på grund av neurogen överaktiv detrusor: doser
För att underlätta beredningen rekommenderas att en injektionsflaska med 200 enheter eller två injektionsflaskor med 100 enheter används.
Spädningsinstruktioner för fyra injektionsflaskor med 50 enheter
- Bered fyra injektionsflaskor Botox 50 Allergan-enheter med 3 ml steril fysiologisk natriumkloridlösning utan konserveringsmedel (natriumklorid 0,9% injektionsvätska) i var och en av injektionsflaskorna och blanda försiktigt.
- Dra upp 3 ml från den första injektionsflaskan och 1 ml från den andra injektionsflaskan i en 10 ml-spruta.
- Dra upp 3 ml från den tredje injektionsflaskan och 1 ml från den fjärde injektionsflaskan i en annan 10 ml-spruta.
- Dra upp resterande 2 ml från den andra och fjärde injektionsflaskan i en tredje 10 ml-spruta.
- Slutför beredningen genom att tillsätta 6 ml steril fysiologisk natriumkloridlösning utan konserveringsmedel (natriumklorid 0,9 % injektionsvätska) i var och en av de tre 10 ml-sprutorna och blanda försiktigt.
De tre 10 ml-sprutorna innehåller nu totalt 200 enheter färdigberedd Botox. Använd sprutorna omedelbart efter beredning. Kassera eventuell oanvänd natriumkloridlösning.
Spädningsinstruktioner för två injektionsflaskor med 100 enheter:
- Bered två injektionsflaskor Botox 100 Allergan-enheter med 6 ml steril fysiologisk natriumkloridlösning utan konserveringsmedel (natriumklorid 0,9% injektionsvätska) i var och en av injektionsflaskorna och blanda försiktigt.
- Dra upp 4 ml från varje injektionsflaska i var och en av två stycken 10 ml-sprutor.
- Dra upp resterande 2 ml från varje injektionsflaska i en tredje 10 ml-spruta.
- Slutför beredningen genom att tillsätta 6 ml steril fysiologisk natriumkloridlösning utan konserveringsmedel (natriumklorid 0,9 % injektionsvätska) i var och en av de tre 10 ml-sprutorna och blanda försiktigt.
De tre 10 ml-sprutorna innehåller nu totalt 200 enheter färdigberedd Botox. Använd sprutorna omedelbart efter beredning. Kassera eventuell oanvänd natriumkloridlösning.
Spädningsinstruktioner för en injektionsflaska med 200 enheter
- Bered en injektionsflaska Botox 200 Allergan-enheter med 6 ml steril fysiologisk natriumkloridlösning utan konserveringsmedel (natriumklorid 0,9% injektionsvätska) och blanda försiktigt.
- Dra upp 2 ml från injektionsflaskan i var och en av tre stycken 10 ml-sprutor.
- Slutför beredningen genom att tillsätta 8 ml steril fysiologisk natriumkloridlösning utan konserveringsmedel (natriumklorid 0,9 % injektionsvätska) i var och en av de tre 10 ml-sprutorna och blanda försiktigt.
De tre 10 ml-sprutorna innehåller nu totalt 200 enheter färdigberedd Botox. Använd sprutorna omedelbart efter beredning. Kassera eventuell oanvänd natriumkloridlösning.
Administrering av botox vid neurologiska störningar
Botox skall endast ges av läkare med speciell kompetens och med kunskap om behandlingen samt om användningen av den nödvändiga utrustningen. Allmänt giltiga, optimala dosnivåer och antal injektionsställen per muskel har inte fastställts för alla indikationer. I dessa fall ska individuella behandlingsrutiner därför läggas upp av läkaren. Optimala dosnivåer skall bestämmas med hjälp av titrering men den rekommenderade maximala dosen ska inte överskridas.
Botox vid fokal spasticitet
| Neurologiska störningar: Fokal spasticitet i samband med juvenil cerebral pares | |
| Rekommenderad nål | Steril 23–26 gauge/0,60–0,45 mm nål. |
| Administreringsvägledning | Administreras som delad dos genom singelinjektioner i mediala respektive laterala delen av den drabbade gastrocnemiusmuskeln |
| Rekommenderad dos | Hemiplegi: Den rekommenderade initiala totaldosen är 4 enheter/kg kroppsvikt i den drabbade extremiteten.Diplegi: Den rekommenderade initiala totaldosen är 6 enheter/kg kroppsvikt uppdelat mellan de drabbade extremiteterna. |
| Maximal total dos | 200 enheter |
| Ytterligare information | Klinisk förbättring uppträder i allmänhet inom de första två veckorna efter injektion. Ytterligare doser skall ges när den kliniska effekten av en föregående injektion avklingar, men inte oftare än var tredje månad. Det kan vara möjligt att anpassa doseringsregimen så att behandlingarna kan ges med åtminstone sex månaders mellanrum. |
| Fokal spasticitet i övre extremiteten i samband med stroke | |
| Rekommenderad nål | Steril 25, 27 eller 30 gauge nål. Nålens längd bör bestämmas baserat på muskelns plats och djup. |
| Administreringsvägledning | Elektromyografisk vägledning eller nervstimuleringstekniker kan användas för att lokalisera de berörda musklerna. Injektion på flera ställen kan göra att Botox får en bättre kontakt med muskelns innervationsområden och är särskilt användbart för större muskler. |
| Rekommenderad dos | Exakt dosering och antal injektionsställen anpassas till individen med hänsyn till de berörda musklernas storlek, antal och lokalisation, spasticitetens svårighetsgrad, förekomst av lokal muskelsvaghet och patientens svar på tidigare behandling. I kontrollerade kliniska studier tillfördes följande doser: |
Dosering av Botox för olika muskelgrupper vid spasticitet i underbenen eller fot hos vuxna personer med fokal spasticitet.
| Muskel | Rekommenderad dos och antal injektionsställen |
|---|---|
| Gastrocnemius (mediala delen och laterala delen) | 75 enheter; 3 ställen 75 enheter; 3 ställen |
| Soleus | 75 enheter; 3 ställen |
| Tibialis posterior | 75 enheter; 3 ställen |
| Flexor hallucis longus | 50 enheter, 2 ställen |
| Flexor digitorum longus | 50 enheter, 2 ställen |
| Flexor digitorum brevis | 25 enheter, 1 ställe |
| Ytterligare information: | Om det bedöms lämpligt av den behandlande läkaren kan patienten övervägas för återinjektion när den kliniska effekten av den tidigare injektionen har minskat, men inte tidigare än 12 veckor efter föregående injektion. |
Blefarospasm/hemifacial spasm
| Rekommenderad nål: | Steril 27–30 gauge (0,40–0,30 mm) nål. |
| Administreringsvägledning: | Elektromyografisk vägledning är inte nödvändig. |
| Rekommenderad dos: | Den initialt rekommenderade dosen är 1,25–2,5 enheter injicerat i mediala och laterala orbicularis oculi i det övre ögonlocket och i laterala orbicularis oculi i det nedre ögonlocket. Ytterligare områden runt ögonbrynen, i laterala orbicularis samt i övre ansiktshalvan kan också injiceras om muskelspasmer här påverkar synen. |
| Maximal total dos: | Initialdosen bör inte överstiga 25 enheter per öga. Vid behandling av blefarospasm skall den totala dosen inte överstiga 100 enheter var 12:e vecka. |
| Ytterligare information: | Genom att undvika injektioner nära levator palpebrae superior minskas risken för ptos. Genom att undvika mediala injektioner i nedre ögonlocket, och därmed reducera diffusion in i musculus obliquus inferior, minskas risken för dubbelseende. Följande diagram indikerar lämpliga injektionspunkter: |
I allmänhet uppträder den initiala effekten av injektionerna inom tre dagar och är maximal en till två veckor efter behandling. Effekten av varje behandling varar cirka tre månader, varefter proceduren kan upprepas efter behov. Vid upprepade behandlingstillfällen kan dosen ökas upp till det dubbla, om svaret på den första behandlingen anses otillräckligt. Injektion av mer än 5,0 enheter per injektionsställe tycks dock endast ge marginellt förbättrad effekt. Normalt erhålls ingen ytterligare förbättring om man behandlar oftare än var tredje månad.
Patienter med hemifacial spasm eller rubbningar i facialisnervens funktion skall behandlas som vid unilateral blefarospasm. Andra samtidigt påverkade ansiktsmuskler (t ex zygomaticus major, orbicularis oris) injiceras efter behov.
Cervikal dystoni
| Rekommenderad nål: | Nål av lämplig storlek (vanligtvis 25–30 gauge/0,50–0,30 mm). |
| Administreringsvägledning: | Behandling av cervikal dystoni har i kliniska studiervanligtvis inkluderat injektioner av Botox i sternocleidomastoideus, levator scapulae, scalener, splenius capitis, semispinalis, longissumus och/eller trapezius. Listan är inte fullständig eftersom alla de muskler som svarar för kontrollen av huvudets ställning kan vara involverade och därför kräva behandling. Mängden muskelmassa och graden av hypertrofieller atrofi är faktorer som måste tas med i beräkningen när man väljer lämplig dos. Muskelaktivitetsmönstret kan förändras spontant vid cervikal dystoni utan att den kliniska bilden av dystonin ändras. Om det är svårt att identifiera de individuella musklerna, skall injektionerna ges med vägledning av elektromyografi. |
| Rekommenderad dos: | Inte mer än 200 enheter totalt bör injiceras vid första behandlingstillfället. Justeringar kan sedan göras vid senare behandlingstillfällen beroende på det initiala svaret. I initiala kontrollerade kliniska studier gjorda för att fastställa säkerhet och effekt vid behandling av cervikal dystoni, varierade doserna för Botox-injektionslösning från 140 till 280 enheter. I senare studier har doserna varierat från 95 till 360 enheter (med i medeltal ungefär 240 enheter). Som vid all läkemedelsbehandling skall behandlingen till en obehandlad patient inledas med lägsta effektiva dos. Högst 50 enheter skall ges på varje injektionsställe. Högst 100 enheter skall ges i sternocleidomastoideus. För att minska risken för dysfagi, skall sternocleidomastoideus inte injiceras bilateralt. |
| Maximal total dos: | En total dos på 300 enheter per behandlingstillfälle skall inte överskridas. Det optimala antalet injektionsställen är beroende av muskelns storlek. Kortare behandlingsintervall än 10 veckor rekommenderas inte. |
| Ytterligare information: | Klinisk förbättring uppträder i allmänhet inom de första två veckorna efter injektion. Maximal klinisk förbättring ses i allmänhet cirka sex veckor efter injektion. Durationen av den gynnsamma effekt som rapporterats i kliniska prövningar visade avsevärd variation (från 2 till 33 veckor) med en typisk duration på ungefär 12 veckor. |
Kronisk migrän
| Rekommenderad nål: | Steril 30 gauge, 0,5 tums nål. |
| Administreringsvägledning: | Injektionerna ska fördelas mellan 7 specifika områden av huvud-/nackmuskulaturen så som anges i tabellen nedan. För patienter med extremt kraftig nackmuskulatur kan det behövas en nål med en längd av 1 tum. Med undantag av procerus, som ska injiceras i ett injektionsställe (i mittlinjen), ska alla muskler injiceras bilateralt med hälften av injektionerna administrerade på vänster sida och hälften på höger sida av huvud och nacke. Om smärtan främst är lokaliserad till en eller flera platser, kan ytterligare injektioner göras på ena eller båda sidorna i upp till 3 specifika muskelgrupper (occipitalis, temporalis och trapezius) upp till den maxdos per muskel som anges i tabellen nedan. |
Botoxdos för olika muskler vid migrän
| Rekommenderad dos | |
| Huvud/nackområde | Total dosering (antal injektionsställena) |
| Korrugatorb | 10 enheter (2 ställen) |
| Procerus | 5 enheter (1 ställe) |
| Frontalisb | 20 enheter (4 ställen) |
| Temporalisb | 40 enheter (8 ställen) upp till 50 enheter (upp till 10 ställen) |
| Occipitalisb | 30 enheter (6 ställen) upp till 40 enheter (upp till 8 ställen) |
| Nackens paraspinala musklerb | 20 enheter (4 ställen) |
| Trapeziusb | 30 enheter (6 ställen) upp till 50 enheter (upp till 10 ställen) |
| Totalt doseringsintervall: | 155 enheter till 195 enheter31 till 39 injektionsställen |
a 1 i.m. injektionsställe = 0,1 ml = 5 enheter Botox
b Dosen distribueras bilateralt
Administrering av botox vid urologiska sjukdomar
Störningar hos urinblåsa
Patienter bör inte ha urinvägsinfektion under behandlingen.Antibiotika bör ges som profylax 1-3 dagar före behandlingen, på behandlingsdagen och 1-3 dagar efter behandlingen. Patienterna rekommenderas att avsluta behandlingen med trombocytaggregationshämmande medel minst tre dagar före injektionsdagen. Patienter som behandlas med blodförtunnande mediciner (antikoagulantia) behöver hanteras adekvat för att minska blödningsrisken.
För behandling av urininkontinens ska Botox endast ges av läkare med erfarenhet av att bedöma och behandla dysfunktion i urinblåsan (t.ex. urologer och urogynekologer).
Överaktiv urinblåsa
Neurogen överaktiv detrusor (urininkontinens)
| Rekommenderad nål: | Ett böjligt eller stelt cystoskop kan användas. Injektionsnålen ska (i förväg) fyllas med ungefär 1 ml innan injektionerna påbörjas (beroende på nålens längd) för att få bort eventuell luft. |
| Administreringsvägledning: | Antingen kan en intravesikal instillering av utspätt bedövningsmedel (med eller utan sedering) eller narkos användas före injektionen, enligt lokala rutiner. Om instillering med lokalbedövningsmedel utförs ska urinblåsan tömmas och sköljas med steril natriumkloridlösning före nästa steg i injektionsproceduren. Utspädd Botox (200 enheter/30 ml) injiceras i detrusormuskeln med böjligt eller stelt cystoskop, med undvikande av trigonum och blåsans botten. Urinblåsan bör instilleras med tillräckligt med natriumkloridlösning för att uppnå adekvatvisualisering för injektionerna, men undvik att spänna ut urinblåsan för mycket. Nålen bör föras in ungefär 2 mm i detrusorn och 30 injektioner om 1 ml vardera (30 ml totalvolym) ska placeras med ca 1 cm mellanrum (se figuren ovan). Vid den slutliga injektionen ska ca 1 ml vanlig steril natriumkloridlösning injiceras för att ge full dos. När injektionerna är givna ska natriumkloridlösningen som använts för visualisering av blåsväggen tappas ut. Patienten bör övervakas under minst 30 minuter efter injektionerna. |
| Rekommenderad dos: | Den rekommenderade dosen är 200 enheter Botox som 1 ml (~6,7 enheter) injektioner på 30 olika ställen i detrusorn. |
| Ytterligare information: | Klinisk förbättring uppträder i allmänhet inom de första två veckorna. När den kliniska effekten av tidigare injektioner har avtagit (medianvarighet i fas 3 vid kliniska studier var 256-295 dagar (~36-42 veckor) för Botox 200 enheter) bör nya injektioner övervägas baserat på patientens behov av förnyad behandling, dock tidigast 3 månader efter föregående blåsinjektion. |
Primär hyperhidros i axillerna
| Rekommenderad nål: | Steril 30 gauge nål. |
| Administreringsvägledning: | Det hyperhidrotiska området kan fastställas med hjälp av vanlig färgningsteknik, t.ex. Minors jod-stärkelseprov. |
| Rekommenderad dos: | 50 enheter Botox injiceras intradermalt på flera jämnt fördelade ställen ca 1–2 cm från varandra inom det hyperhidrotiska området i varje axill. |
| Maximal total dos: | Andra doser än 50 enheter per axill kan inte rekommenderas. Injektioner skall inte upprepas med kortare intervall än 16 veckor (se Farmakodynamik). |
| Ytterligare information: | Klinisk förbättring uppträder i allmänhet inom den första veckan efter injektion. Ytterligare doser av Botox kan ges när den kliniska effekten av en tidigare injektion har avtagit och den behandlande läkaren bedömer det som nödvändigt. |
Samtliga indikationer
Om behandlingen misslyckas vid det första behandlingstillfället, det vill säga om signifikant klinisk förbättring uteblir en månad efter injektion jämfört med utgångsläget, skall följande åtgärder vidtagas:
- Klinisk verifiering, som kan inkludera EMG-undersökning vid specialklinik, av toxinets aktivitet på den injicerade muskeln(lerna);
- Analys av orsaken till misslyckandet, till exempel felaktigt val av muskler för injektionen, otillräcklig dos, dålig injektionsteknik, kontrakturer, alltför svaga antagonistmuskler, utveckling av toxinneutraliserande antikroppar;
- Förnyad bedömning av lämpligheten att behandla med botulinumtoxin typ A;
- Om inga oönskade effekter uppträder efter det första behandlingstillfället, genomför en andra behandlingsomgång enligt följande: a) justera dosen, med hänsyn tagen till analysresultatet från den tidigare misslyckade behandlingen; b) använd EMG; och c) behåll ett intervall på tre månader mellan de två behandlingstillfällena.
Vid utebliven eller avtagande effekt efter upprepade injektioner skall alternativa behandlingsmetoder tillämpas.
Vid behandling av vuxna patienter, inklusive behandling av flera indikationer, ska den högsta kumulativa dosen inte överstiga 400 enheter under ett 12 veckors intervall.
